REABILITAÇÃO PULMONAR E SEU IMPACTO NAS DOENÇAS PULMONARES CRÔNICAS
Artigo
Manoela Heinrichs1, Priscilla Moliterni Haubert1, Daniela Marchiori Flores2, Jocimar Prates Müller2
INTRODUÇÃO
Em pacientes com pneumopatia crônica, a gravidade da doença e o prognóstico são determinados não apenas pelo prejuízo da função pulmonar. A limitação da capacidade de exercício e da participação nas atividades cotidianas também são fatores importantes no contexto da doença(3). O paciente portador de doença pulmonar crônica diminui sua atividade física global devido ao agravo progressivo da função pulmonar, que se manifesta por meio da dispnéia e fadiga após a realização de qualquer forma de esforço físico. O progressivo descondicionamento físico associado à inatividade dá início a um círculo vicioso, em que a piora da dispnéia se associa a esforços físicos cada vez menores, com grave comprometimento da qualidade de vida (4). Atualmente, as estratégias empregadas pelos programas de reabilitação pulmonar (PRP) fazem parte do tratamento clínico e da manutenção da saúde de pacientes com doença pulmonar crônica, que apesar do tratamento médico otimizado, permanecem sintomáticos ou com diminuição da função (1). Programas multidisciplinares de reabilitação pulmonar (RP) têm proporcionado impacto positivo na qualidade de vida de pacientes com várias doenças respiratórias, principalmente daqueles com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Entre os objetivos de tais programas, destaca-se o aumento da tolerância ao exercício, o qual associa-se com o alívio da dispnéia nas atividades de vida diária, diminuição do nível de dependência do paciente em relação aos cuidados médicos e atitude positiva frente à doença (5). Em 1999, a American Thoracic Society define a RP como um programa multidisciplinar de cuidados direcionados a pacientes com problemas pulmonares crônicos, o qual é desenhado para otimizar a autonomia e o desempenho físico e social do paciente de forma individualizada (1). Uma definição mais atualizada refere ainda que a RP é projetada com o intuito de reduzir os sintomas, aperfeiçoar o estado funcional, aumentar a participação social, e reduzir os custos de saúde por estabilizar ou inverter manifestações sistêmicas da doença (2). Sabe-se que em função do comprometimento irreversível da arquitetura pulmonar, gerado pela pneumopatia, a RP não beneficia o paciente no seu quadro de obstrução ou restrição ao fluxo aéreo, mas auxilia-o, reduzindo as deficiências resultantes dos processos secundários da doença pulmonar, como disfunções musculares periféricas e esqueléticas, anormalidades nutricionais, descondicionamento cardiovascular e distúrbios psicossociais (6). O objetivo deste estudo foi elaborar uma revisão bibliográfica sobre a RP, abordando seu impacto nas doenças pulmonares crônicas.
MATERIAL E MÉTODO
Para a realização deste artigo de revisão foram utilizados dezoito artigos científicos originais e três livros. A pesquisa englobou literatura produzida no período de 1991 a 2007, nos idiomas inglês e português. A busca de artigos científicos foi realizada através do Portal da Capes e do banco de dados Scielo. Os descritores utilizados foram: reabilitação pulmonar, doenças pulmonares e exercício físico. Foram excluídos os artigos que não abrangiam o tema deste artigo de revisão.
REABILITAÇÃO PULMONAR
Equipe multidisciplinar da RP O Programa de Reabilitação Pulmonar inclui um grupo profissional de especialidades variadas que trabalham em paralelo com os mesmos pacientes. A composição da equipe multidisciplinar do Programa de Reabilitação Pulmonar varia de acordo com a população de pacientes, o orçamento do programa, a disponibilidade de recursos e profissionais. Pode incluir médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, psicólogos, nutricionistas, farmacêuticos, assistentes sociais e terapeutas ocupacionais (1,7).
Objetivos da RP O programa de reabilitação pulmonar apresenta diversos objetivos, dentre eles destacam-se: o alívio dos sintomas, o aumento da capacidade funcional e a melhora da qualidade de vida dos indivíduos com doença pulmonar crônica (1, 7,8). O paciente e os profissionais da equipe de reabilitação pulmonar devem trabalhar conjuntamente para o estabelecimento dos objetivos de curto e longo prazo durante a execução do programa (9).
Indicações e contra-indicações A reabilitação pulmonar é indicada aos pacientes com doença pulmonar crônica que apresentam sintomas persistentes, diminuição da tolerância ao exercício e restrição nas atividades de vida diária apesar do tratamento médico convencional (2,7). As condições ou doenças que podem ser consideradas contra-indicações incluem: doença cardíaca instável, hipertensão pulmonar severa, doença hepática avançada, seqüela de acidente vascular encefálico, déficit cognitivo e doença psiquiátrica (9).
Avaliação do candidato a RP A avaliação do candidato à RP é imprescindível para o desenvolvimento de um plano apropriado e individualizado de assistência. A avaliação pode ser realizada por diversos membros da equipe multidisciplinar, de acordo com as necessidades particulares do paciente. A avaliação musculoesquelética e de exercícios é indispensável para a prescrição adequada e segura do treinamento físico. Normalmente é realizada pelo fisioterapeuta e abrange a avaliação da capacidade funcional, realizada por meio do teste de caminhada de seis minutos, avaliação da qualidade de vida por meio de questionários específicos e avaliação da força muscular de membros superiores e inferiores através do teste incremental (10). Esses testes servem de base para o inicio da reabilitação pulmonar em que são calculadas as cargas e intensidades de trabalho durante as sessões de fisioterapia (10). Distúrbios emocionais como a ansiedade e a depressão são comuns nas doenças pulmonares crônicas e podem limitar ou interferir na motivação e capacidade de realizar exercícios (1). Portanto pacientes com possíveis perturbações emocionais devem ser avaliados pelo psicólogo antes de iniciarem no PRP e após o seu término (11). A avaliação nutricional faz-se necessária já que as deficiências nutricionais também são observadas em pacientes com doença pulmonar crônica (1). Pacientes desnutridos apresentam dispnéia mais intensa, deterioração da qualidade de vida e capacidade aeróbia muscular reduzida (12). Após o prazo estipulado para a reabilitação o paciente é reavaliado e são comparados os testes para verificar o progresso do paciente e os efeitos da reabilitação pulmonar.
Componentes da RP Os elementos essenciais da reabilitação pulmonar incluem: treino de exercício, programas educacionais para o paciente e seus familiares, intervenção psicossocial e promoção da adesão a longo prazo aos seus princípios (1, 9). As estratégias de prevenção e avaliação dos resultados devem ser integradas a qualquer aspecto do programa (1,2).
Treino de exercícios O treino de exercícios considerado a base da reabilitação pulmonar, é o meio mais eficaz capaz de melhorar a função muscular na DPOC e em outras doenças pulmonares crônicas (1,2). O programa de exercícios resulta em melhora na função da musculatura esquelética e na capacidade física apesar da ausência de mudanças na função pulmonar (1,2). O treino de exercício está baseado em princípios gerais de fisiologia de exercício: intensidade, freqüência, duração e especificidade (1). A freqüência e duração do programa de exercícios são muito variadas. Conforme a literatura, a duração dos programas varia de: seis semanas, oito semanas, nove semanas, dez semanas, doze semanas ou vinte e seis semanas (13). A freqüência varia de uma a cinco vezes por semana (9). Há evidências de que ocorrem maiores benefícios fisiológicos e cardiovasculares em pacientes com DPOC que se exercitaram a intensidades mais altas quando comparados com pacientes que realizaram exercícios de maior duração a uma intensidade inferior (14). Para pacientes com doença pulmonar crônica, onde a tolerância do exercício é limitada pela disfunção ventilatória, a intensidade do treinamento pode ser programada baseada na limitação dos sintomas (1,2). Normalmente os programas de exercício seguem protocolos. Os protocolos basicamente compreendem exercícios de aquecimento, fortalecimento de membros superiores e inferiores, condicionamento aeróbico e alongamentos, todos supervisionados por fisioterapeutas. Alguns programas incluem ainda exercícios para desenvolver e manter postura adequada e boa simetria corporal, e treinamento dos músculos respiratórios (9). O treino de exercícios pode ser realizado no domicílio do paciente, hospital ou ambulatório (1). Os benefícios do treinamento se relacionam aos tipos e componentes do treinamento, e não ao local (9).
Benefícios da RP Diversos fatores interferem para a melhora clinica do paciente pneumopata submetido à reabilitação pulmonar. Destes fatores pode-se citar a dessensibilização da dispnéia, aprendizado de técnicas facilitadoras de execução de atividades da vida diária e o treinamento de musculatura respiratória e esquelética (15).
DOENÇAS PULMONARES E A REABILITAÇÃO PULMONAR
Doença pulmonar obstrutiva crônica A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é caracterizada por limitação crônica do fluxo aéreo, que não é completamente reversível após o uso do broncodilatador (13). Essa limitação é progressiva e está relacionada à resposta inflamatória anormal dos pulmões à inalação de partículas e/ou gases tóxicos, sobretudo a fumaça de cigarro (12). Sabe-se que esta condição pode levar à incapacidade física, desencadeando limitações físicas e sociais que acarretam em deterioração da qualidade de vida de seus portadores (16). A falta de condicionamento, envelhecimento, inflamação sistêmica, uso de corticóide e alterações nutricionais são causas comuns de disfunção muscular esquelética em indivíduos com DPOC (3). De forma importante, a melhora da função muscular esquelética e o tratamento de outras comorbidades observadas são os principais mecanismos pelos quais pacientes com DPOC melhoram o seguimento com reabilitação pulmonar (9).
Asma A asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas, caracterizada por episódios de broncoespasmo e hiperresponsividade das vias aéreas (17). Em muitos asmáticos o exercício pode provocar broncoespasmo, portanto os programas de reabilitação pulmonar devem incorporar estratégias para tratar e evitar a broncoconstrição induzida por exercício (9). Os objetivos da reabilitação pulmonar no manejo da asma incluem a minimização dos sintomas e das exacerbações e a preservação do condicionamento físico. Esses objetivos podem ser alcançados por meio de atividade física, exercícios e de educação do paciente e de sua família (9).
Fibrose Cística
A fibrose cística (FC) é uma doença hereditária e progressiva associada com a deterioração da função pulmonar e disfunção pancreática (18). As conseqüências dessa doença incluem infecções reincidentes do trato respiratório, com bronquiectasias difusas; obstrução grave ao fluxo de ar e hiperinsuflação (9). A FC conduz à grande morbidade, com sintomas de tosse, produção de escarro, dispnéia, intolerância a exercícios, alterações funcionais e alteração da qualidade de vida (9). Os fatores que colaboram para alterações do exercício em pacientes com FC são O comprometimento pulmonar associado às alterações do estado nutricional e disfunções musculares esqueléticas contribuem para a limitação da tolerância ao exercício(9). O treinamento com exercícios, para pacientes com a doença, induz a melhora do condicionamento aeróbio e resistência, aumento da força, diminuição da dispnéia para esforços submáximos e melhora da qualidade de vida (9). Os pacientes e membros da equipe devem prestar atenção rigorosa a técnicas de higiene durante a reabilitação, para evitar infecção cruzada de pacientes com patógenos bacterianos que podem ser resistentes a antibióticos (9). A intervenção nutricional é crucial para manter o crescimento e restaurar e manter o peso em pacientes com FC (18).
Doença pulmonar intersticial
As doenças pulmonares intersticiais crônicas (DPI) são um grupo heterogêneo de doenças, caracterizado por graus variáveis de inflamação e/ou fibrose no interstício e/ou compartimentos alveolares do parênquima pulmonar. Como exemplos de doenças intersticiais temos a fibrose pulmonar idiopática, sarcoidose, silicose, entre outras (19). Os sintomas comuns à maioria das formas de DPI incluem dispnéia gradual progressiva aos esforços e tosse seca, com intolerância progressiva a exercícios (19). O treinamento supervisionado de exercícios pode ser útil para manter ou melhorar o condicionamento e possivelmente auxiliar na recuperação de pacientes com miopatia induzida por corticóides (9).
Cirurgia com redução de volume pulmonar e transplante pulmonar As cirurgias com redução do volume pulmonar são procedimentos nos quais o tecido pulmonar é removido por meio de esternectomia aberta ou toracoscopia assistida por vídeo, em um esforço de melhorar a função pulmonar, a mecânica respiratória e a tolerância a exercícios de pacientes altamente selecionados com enfisema grave(9). Já o transplante pulmonar é a opção terapêutica indicada para paciente portador de pneumopatia crônica em estágio avançado, com declínio funcional e que não apresente resposta satisfatória a outros tratamentos (20, 21). O objetivo da reabilitação pulmonar no pré-operatório é otimizar e manter o estado funcional do paciente e promover alívio dos sintomas (9). Após a cirurgia e alta hospitalar, os pacientes podem retornar ao local de reabilitação pulmonar para treinamento adicional e avaliação da tolerância ao exercício. Consciência postural, manutenção de boa postura e medidas de proteção das costas, evitando rotação e flexão, devem ser abordadas. O principal objetivo da reabilitação durante essa fase é alcançar aumento da tolerância para atividades de vida diária, assim como a monitoração clínica rigorosa (9).
Outras doenças
A reabilitação pulmonar também pode ser de grande valia para pacientes com doenças respiratórias relacionadas à obesidade, hipertensão pulmonar, câncer de pulmão, cirurgia toracoabdominal e doenças neuromusculares e da parede torácica.
CONCLUSÃO
A reabilitação pulmonar é uma abordagem terapêutica indispensável no manejo dos pacientes com doenças pulmonares crônicas. A reabilitação pulmonar torna-se indispensável como meio de auxiliar os pacientes com doenças pulmonares a terem uma maior autonomia e independência, facilitando suas atividades de vida diária e assim proporcionando uma melhora na qualidade de vida.
